保険医への個別指導に対する支援

★集団指導、集団的個別指導、個別指導、監査のちがい

①集団指導

• 対象者全員を一か所に集めて講習会・講演会方式で指導
• 当日の指導が終われば当該指導は完結

②集団的個別指導

• 対象者を一か所に集めて講習会・講演会方式の指導（集団部分）
• 個々の保険医療機関を対象に簡易な面接・懇談方式の指導（個別部分）
  ※個別部分が行われるか否かは都道府県による違いがあり
• 翌年度は経過観察、概ね１年以内に個別指導が実施されることも

❸個別指導

• 面接・懇談方式で約２時間～６時間程度
• 請求過誤の場合「改善報告書提出」や「自主返納（過去１年）」求められる
• 正当な理由なく拒否した場合「監査」移行も

❹監査（強制処分）

• 不正・著しい不当が強く疑われる保険医療機関に強制的に行う質問・検査
• 強制的行政処分（注意・戒告・取消処分）
• 請求過誤に過去５年分の返還金（不正は４割増）

★保険医/保険医療機関への『指導』って？

保険医に対する『指導』は、関係法令を守り、医療保険制度が円滑に運用されるよう、行政機関によって行われる『行政指導』のことを言います。上の分類でいうと、①②❸がこれにあたります。

①～❸の『指導』は、あくまで「保険医療制度について周知徹底させることを主眼とする任意の手続」であり、強制的に行うことはできません（行手法３２条１項、指導大綱）。行政機関と対象者が、保険医療制度について一緒に勉強しましょう、というイメージでしょうか。
また『指導』においては、『行政処分』が後発することを殊更に示すことにより、指導相手が当該指導に従うことを余儀なくさせるようなことも、してはならない（行手法３４条）ことになっています。

★『❸個別指導』＝『❹監査』への入り口、事実上の強制性を有する側面

ところが、①②の後に続く『❸個別指導』は「任意」とは言いつつも事実上の「強制性」を有する側面があります。『❸個別指導』を正当な理由なく拒否した場合『❹監査』に移行することができる、とされていること、個別指導の結果「改善報告書提出」や「自主返還」が求められ、これに従わないということは事実上困難であること、などがその理由です。

『❸個別指導』は「任意」である行政指導の中にあって、強制処分である『❹監査』への入り口、という性質も有しているのです。

★弁護士による帯同の必要性

過去この『❸個別指導』で、指導担当者が有形無形の圧力をかけて、指導対象医師が自殺してしまうという痛ましい事件が発生するに至り、法の専門家である弁護士が『個別指導』に「帯同（付添い）」し、違法な行政指導に対する監視、抗議を行うことでこれらを防ぐという取組がなされるようになりました。

当職はこれまで多くの保険医/保険医療機関（医科/歯科）に対する『個別指導』に帯同してきました。個別指導に対する弁護士帯同をご希望の場合、当事務所までご連絡ください。